Formulaire d’inscription / Entry Form

Responsable de l’inscription / Person responsible for the film submission

Nom / Last Name :

Prénom / First name :

Adresse / Address:

Ville / City :

Code postal / Zip code :

Pays / Country :

Tel.:

Fax :

Courriel / Email :

Informations générales / General Information

Titre original / Original Title :

Titre en français / French Title :

Titre en anglais / English Title :

Année de production / Year of Production :

Durée / Running Time (minutes) :

Pays de production / Country of Production :

Première oeuvre du réalisateur / Director’s First Film :	Oui / Yes	Non / No
Catégorie :	Fiction	Documentaire	Animation
Image :	couleur / color	Noir et blanc / Black and white	les deux / both
Langue originale / Original Language:
Langue des sous-titres / Subtitles :	Pas de sous titres / No Subtitles	Français / French	Anglais / English
Langue du doublage / Voiceover :	Pas de doublage / No Voiceover	Français / French	Anglais / English

Réalisateur / Director

Nom / Last Name :

Prénom / First name :

Adresse / Address:

Ville / City :

Code postal / Zip code :

Pays / Country :

Tel.:

Fax :

Courriel / Email :

Format de la copie de projection (dans l’éventualité où le film serait sélectionné)
/ Exhibition format (if the film is selected for the festival)

Format acceptés / Accepted format :

35 mm

Beta SP Pal

Beta SP NTSC

DigiBeta Pal

DigiBeta NTSC

DVD

Synopsis :

Exclusivité (en cas de sélection au festival) / Exclusivity (if selected by the festival)

	Première mondiale / World Premiere
	Première internationale (en dehors du pays de production) / International Premiere (outside the country of origin)
	Première nord-américaine / North American Premiere
	Première canadienne / Canadian Premiere
	Première québécoise / Quebec Premiere

Présentation dans d’autres festivals (inscrire le nom du festival, l’année ainsi que les prix remportés, s’il y a lieu)
/ Previous Festival Presentation (indicate the name of the festival, the year, as well as the awards if applicable) :

Télédiffusion et/ou sortie en salle au Québec, Canada (inscrire le lieu et la date) /
Broadcasting and Theatrical Release in Quebec, Canada (indicate date and location)

Equipe technique / Technical Credit
Image / Camera
Montage / Editing
Conception sonore / Sound Ccreation
Musique / Music
Acteurs / cast

Producteur / Producer

Nom / Last Name :

Prénom / First name :

Nom de la société / Name of the company :

Adresse / Address :

Ville / City :

Code postal / Zip code :

Tel. / Fax :

Pays / Country :

Site internet / Website :

Courriel /E-mail :

Compagnie de distribution / Distribution Company

Nom / Last Name :

Prénom / First name :

Fonction / Position :

Nom de la société / Name of the company :

Adresse / Address :

Code postal / Zip code :

Ville / City :

Pays / Country :

Tel. / Fax :

Courriel /E-mail :

Site internet / Website :

Autorisations / Agreements
J’autorise le FFDPM à utiliser, à des fins de promotion, des extraits de moins de 5 minutes du film
/ The MHRFF is authorized to use short excerpts (not exceeding 5 minutes) of the film for promotional purposes.

Oui / Yes

Non /No

Le/la soussigné(e) atteste qu'il/elle agit avec l'autorisation de toutes les personnes ayant participé à la réalisation du film présenté à la sélection, qu'il/elle a pris connaissance
du règlement du Festival et qu'il/elle en accepte toutes les clauses. L'inscription d'un film au Festival vaut acceptation du règlement du festival.
The undersigned attests that he/she is acting with the full knowledge of all the persons who participated in the making of the film submitted to the Festival, that he/she is aware of the rules of the
Festival and accepts all its clauses. The entry of a film for the Festival implies the acceptance of the rules and regulations.

Lieu / Place :

Date:

Nom / Name :